Vyzpovídali jsme hlavního lékaře protonového centra v Praze

O léčbě protonem se mluví stále častěji, proto jsme se rozhodli vyzpovídat pana doktora Jiřího Kubeše, který je hlavním lékařem protonového centra v Praze.

Pane doktore, jaký je základní rodíl mezi protonovou léčbou a ostatními „konvenčními“ léčbami?
Stačí jednoduché vysvětlení rozdílu mezi protony a fotony, tedy mezi protonovým a běžným ozařováním – radioterapií.

Protony jsou kladně nabité částice, které dokážeme díky naší nejmodernější technologii dopravit s milimetrovou přesností do nádoru, tam je zastavit a jejich energií zničit nádorové buňky.

Každý nádor má kolem sebe důležité orgány nebo tkáně, které potřebujeme k životu. Tyto díky protonům dokážeme v maximální míře ochránit, protože protony při vstupu do těla předají minimum energie, kterou si schovají na místo určení – pro nádor. Zdravé orgány a tkáně v okolí nádoru jsou šetřeny před ozzářením v maximální možné míře a tkáně před nádorem jsou zasaženy minimálně. Proto naši pacienti mají vyšší šanci na vyléčení, menší procento komplikací a tím pádem kvalitnější život. Dnes používané fotony jsou zářením, které při vstupu do těla ozáří více zdravých tkání a orgánů, což  s sebou nese riziko komplikací.

Jaké jsou výhody léčby pro pacienta?
U léčby dětských nádorů se redukují trvalé nežádoucí účinky léčby, zejména poškození mozku (inteligence), sluchu, zraku, růstu, srdce. Tyto následky pro současnou terapii často znamenají doživotní lékařskou péči, invalidizaci nemocných a nemožnost normálního pracovního zapojení. U nádorů mozku je vyšší šance na zachování inteligence, paměti, vyjadřovacích schopností. Při ozařování nádorů v okolí srdce redukce ozáření snižuje riziko předčasného vzniku ischemické choroby srdeční a srdečních vad (pacienty s maligními lymfomy obvykle invalidizují o 20-30 let dříve než běžnou populaci). Při léčbě karcinomu prostaty léčba minimalizuje riziko inkontinence moči, stejně jako riziko impotence a jednoznačně přispívá k lepší kvalitě života. U nádorů v oblasti hlavy a krku (obličej, ústa), které obvykle nejsou ozářitelné současnými technikami bez vysokého rizika poškození (slepota, hluchota, trvalá nemožnost polykání), zaznamenáváme výhody již během léčby, kdy je léčba velmi dobře tolerována a může být prováděna plně ambulantně, stejně jako v dlouhodobém horizontu. Při léčbě rakoviny slinivky břišní většina našich pacientů neubývá na váze a díky bezpečnému zvýšení dávky do nádoru až o 40 % ve srovnání se současnými metodami ozařování – zvyšujeme šanci na vyléčení.

Z výše uvedeného vyplývá, že protonová léčba je účinnější, bezpečnější, probíhá rychleji a přináší mnohem menší omezení pro životní styl pacienta.

A existují nějaká rizika?

Žádná onkologická léčba není pro pacienty bez rizika.

V boji proti rakovině patří dnes radioterapie k jedné z nejúčinnějších, a přitom cenově nejdostupnějších metod léčby. Hlavním kritériem moderní onkologické léčby je minimalizovat vedlejší účinky a zvýšit procento vyléčených pacientů. Protonová terapie se tomuto cíli přibližuje nejvíce. Podstatné je, že oproti dnes standardně používanému záření minimalizujeme míru rizika.

Jaké druhy rakoviny se mohou léčit protony?
Protonovou léčbu lze doporučit pro většinu nádorových onemocnění, pro které je vhodná léčba ozařováním. Jedná se o ty klinické situace, kdy je třeba uchránit nemocného před trvalými devastujícími následky léčby (radioterapie u dětí, maligní lymfomy, nádory hlavy a krku), nebo ty indikace, kde jsou výsledky současné terapie naprosto nedostatečné (nádory slinivky břišní, vybrané plicní nádory), dále kde protonová terapie výrazně snižuje rizika komplikací a zvyšuje kvalitu života (prostata).

Může být protonová terapie indikovaná i pro vyšší stádia rakoviny? Máte nějaké doporučení z Vašich zkušeností čemu věnovat zvýšenou pozornost?
Léčba je vhodná u lokalizovaných onemocnění. Jakmile jsou již metastázy, je léčba v drtivém procentu případů nevhodná.

V onkologii platí, že čím dříve pacient přijde, tím vyšší je šance na jeho vyléčení.

Jaká je úspěšnost protonové léčby?
Léčbu hodnotíme jako vynikající z hlediska snášenlivosti a velmi slibnou z hlediska účinnosti. V Praze jsme zahájili léčbu v roce 2012 a dosavadní zkušenosti potvrzují významný rozdíl mezi konvenčním a protonovým ozařováním, který se odráží především ve stavu ozařovaných pacientů, toxicitě a bezpečnosti aplikace vysokých dávek záření potřebných ke zničení nádoru. V pražském centru používáme nejmodernější systém protonové terapie, tzv. tužkové skenování, který posouvá hranice protonové terapie hranice hodně kupředu. S milimetrovou přesností dokážeme ozářit nádor a zajistit maximální možnou ochranu zdravých tkání a orgánů. Dokážeme úspěšně léčit indikace, které byly v minulosti těžko léčitelné. Zvyšujeme šance pacientů na vyléčení a návrat do aktivního života. Léčbu hodnotíme stejně jako naši zahraniční kolegové jako vynikající z hlediska snášenlivosti a velmi slibnou z hlediska účinnosti.

U kterých pacientů má nejvyšší benefit?
Zcela jistě je to u dětí a mladistvých, kteří musí podstoupit ozařování. Velmi slibná se jeví u nádorů hlavy a krku (například nosohltanu, nosních dutin a podobně). V USA se hodně prosazují protony v léčbě plicních nádorů. Dle mého názorumá ale přínos i pro pacienty s nádorem prostaty, zejména s ohledem na zachování potence a velmi nízkou hladinu dalších nežádoucích účinků, jelikož šetří močový měchýř, konečník a pacienti z 99% nemají problémy s potencí. To naposledy potvrdila i kalifornská Loma Linda, kde odléčili již přes deset tisíc pacientů.

Jaký je rozdíl mezi dětskými a dospělými pacienty pokud jde o účinnost léčby?
Rozdíl v účinnosti léčby není. Liší se pouze typy nádorů.

Kolik stojí pacienta léčba?
Jsem lékař, a tak ekonomika není můj obor. Jedno je však jisté. Ceny nejsou nikterak závratné v porovnání s tím, kolik stojí běžná léčba onkologického pacienta – chirurgie plus běžná radioterapie plus chemoterapie a náklady na léčbu vedlejších účinků. Navíc je třeba zohlednit doživotní náklady na léčbu nežádoucích vedlejších účinků běžného ozařování, které jsou v případě protonové léčby minimalizovány.
V Praze léčíme například karcinom prostaty levněji než je propláceno pojišťovnami pro moderní fotonové metody.

Myslíte si, že je léčba nákladná?
Léčba drahá není, pokud bereme v úvahu skutečně celkové náklady. Přestože používáme nákladnou a nejmodernější technologii tužkového skenování nádorů, tzv. pencil beam, jsou ceny plně srovnatelné s dalšími metodami, jako je kupříkladu dostupná biologická léčba. Léčíme děti a mladistvé, takže jde především o „investici“ do mladých lidí, které ušetříme zdravotních komplikací. Je známo, že léčba vedlejších účinků je nákladná a tu protonová léčba výrazně eliminuje. Navíc nejsou pacienti protonovou léčbou nijak omezováni. Dětem chráníme zrak, sluch a zachováme jejich intelektuální vývoj. Dospělým pomáháme udržte si kvalitu života na jakou jsou zvyklí. V celkovém součtu protonová léčba snižuje náklady zdravotním i sociálním systémům.

Jaká je průměrná délka léčby?
Průměrná doba je čtyři týdny, celkové rozmezí od dvou týdnů do dvou měsíců.

Proplácejí léčbu pojišťovny?
Ano, proplácejí. Například Vojenská zdravotní s námi má uzavřenu smlouvu a ostatní pojišťovny napříč indikacemi léčbu uhradili a to i zpětně. Úhradu posuzují pojišťovny individuálně a tak se pacient musí zapojit do boje i s byrokracií. My mu však dokážeme pomoci v tom, že ho vybavíme všemi potřebnými podklady potvrzující benefit protonové léčby. I Slovensko výhody protonové léčby uznává, důkazem je nedávno podepsaná smlouva s pojišťovnou Dovera. Slovenské pojišťovny obecně léčbu hradí a slovenští odborníci doporučují, takže v tomto smyslu je Slovensko před námi.

Jak se staví k protonu odborná veřejnost? 
Neznám žádného radiačního onkologa, který by byl proti protonové léčbě. Diskuse se vede spíše o tom jakým způsobem využít protony pro další druhy nádorových onemocnění. Největší kapacity z oboru vidí v protonech jednoznačný přínos, a k jejich názorům se přiklání i jednotlivé státy, které centra budují. Například spořivé Holandsko plánuje čtyři centra s kapacitou více jak 3.500 pacientů ročně.
Stejný model přijalo i Dánsko, Švédsko atd.

Dává léčba v protonovém centru nějaké záruky? 
Takové záruky současná onkologie nedává. Naším cílem a posláním je poskytnout to nejlepší co může radioterapie v současnosti nabídnout - maximálně kvalitní protonovou terapii s minimem nežádoucích účinků.

Dá se říci, jaké typy nádorů jsou nejčastější? A změnilo se to nějak v průběhu posledních let?
Existují jasné statistiky z národního onkologického registru. U mužů je nejčastějším nádorem karcinom prostaty a potom karcinom tlustého střeva a plic, u žen karcinom prsu, střeva a dělohy.

Jak může například člověk zjistit zda má v pořádku lymfomy?
Otázka zřejmě zní, jak zjistit, že nemám lymfom. Nebo zda mám v pořádku lymfatické žlázy. Lymfomy se obecně projevují zduřením mízních uzlin, horečkami, svěděním těla. Příznaků však je celá řada a nejsou příliš specifické pro tato onemocnění. Nelze tedy dát žádnou jasnou odpověď .

Na závěr nám dovolte, zeptat se i na Váš názor na biologickou léčbu?
Biologická léčba je jistě posunem v onkologii a některé léky nabízí skutečně cílenou a účinnou léčbu dosud obtížně zvladatelných onemocnění. U některých však mám pochyby, zda jejich účinnost – zvláště v paliativních indikacích – odpovídá ceně a nežádoucím účinkům, které mají.